Formularz członkowstwa

Rodzaj(*)

Członek zwyczajny nie może mieć osobowości prawnej. Wybierz z pierwszego pola typ członka wspierającego lub nadzwyczajnego.

Imię(*)

Nazwisko(*)

Nazwa firmy(*)

Ulica(*)

Numer domu(*)

Numer lokalu

Kod pocztowy(*)

Miasto(*)

Telefon(*)

Email(*)

Pesel(*)

Nazwa podmiotu zatrudniającego(*)

NIP

Regon

Adres www

Oświadczam, że posiadam uprawnienia do wykonywania czynności brokerskich od dnia: *

* dotyczy egzaminu lub daty uzyskania uprawnień na podstawie wymaganego stażu pracy

Zakres czynności wspierających

Oświadczam, że jestem upoważniony do złożenia wniosku

Imię reprezentanta

Nazwisko reprezentanta

Oświadczam, że wstępuję w poczet Członków Nadzwyczajnych Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce i będę przestrzegała/przestrzegał regulaminów Programów do których przystąpiłam/przystąpiłem

Jednocześnie zobowiązuję się do opłacania rocznej składki członkowskiej, zgodnej z obowiązującą treścią uchwały dla danego okresu sprawozdawczego. Składkę członkowską należy wpłacać na konto Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce Al. Solidarności 115 lok. 2 00-140 Warszawa, nr konta: 60195000012006079324380002

Przyjmuję do wiadomości i akceptuję Statut Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce oraz oświadczam, iż będę realizował/a wszystkie zawarte w nim cele i postulaty. W związku z przyjęciem mnie w poczet Członków zobowiązuję się do przestrzegania Kodeksu Etyki, Kodeksu Dobrych Praktyk Brokerskich oraz Regulaminu Stowarzyszenia.

Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 Dz. U. 133 Poz.883 o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych zawartych w formularzu na potrzeby działalności Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce

Formularz członkowstwa

Certyfikat Jakości