Dane zgłaszającego

Zaznacz tą opcję jeżeli zgłoszenie dotyczy firmy
Oświadczam, że jestem upoważniony do złożenia wniosku

Opis zdarzenia

Czy zdarzenie trwa nadal
formaty pdf, jpg, jpeg, tiff, gif, png

Dane osoby naruszającej

Zaznacz tą opcję jeżeli zgłoszenie dotyczy firmy

Akceptuję regulamin i zobowiązuję się do uiszczenia opłaty rejestracyjnej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Stowarzyszenie Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)